Гистероскопия - что за процедура

Содержание

• Виды гистероскопии.
• Показания.
• Противопоказания.
• Преимущества метода.
• Подготовка.
• Процедуры, выполняемые гинекологом с использованием гистероскопа.
• Ход процедуры.
• Восстановительный период.
• Возможные осложнения.
• Когда может выполняться гистероскопия?
• Результаты гистероскопии.
• Какие альтернативы есть у гистероскопии?

Гистероскопия (от др.-греч. hystera – матка, scopio-смотреть) – это метод эндоскопического исследования полости матки, осуществляемое при помощи оптической видеосистемы, вводимой через влагалище и цервикальный канал.

Гистероскопия позволяет провести визуальный осмотр полости матки, обнаружить внутриматочную патологию, при необходимости выполнить прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки.

Гистероскопия в настоящее время признана «золотым стандартом» диагностики и лечения внутриматочных патологий.

Виды гистероскопии

Выделяют три вида гистероскопии:

1. Диагностическая гистероскопия осуществляет визуальный осмотр цервикального канала и внутренней полости матки.
2. Хирургическая – лечебно-диагностическое вмешательство, в ходе которого при выявлении патологии производится ряд операций.
3. Контрольная - выполняется для наблюдения за состоянием матки после проведенного консервативного или хирургического лечения.

Гистероскопия проводится специальным прибором гистероскопом – оптическим устройством, которое вводится через шеечный канал в полость матки. Гистероскоп бывает двух видов: жесткий и гибкий. Диаметр рабочей трубки гистероскопа варьирует в зависимости от модели и назначения (диагностический, хирургический). Прибор снабжен источником света, оптикой, гистеропомпой (для закачивания в полость жидкости или газа) и видеокамерой. Увеличенное изображение полости матки с видеокамеры при помощи оптоволоконной техники передается на экран монитора.

Чтобы иметь возможность хорошо рассмотреть полость матки изнутри, которая в норме представляет собой небольшую сомкнутую щель, ее расширяют с помощью газовой или жидкостной среды. Для этих целей используют углекислый газ или высоко и низкомолекулярные жидкости (5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, 1,5% раствор глицина и другие).

Для хирургических вмешательств прибор оснащается дополнительным оборудованием – инструментами, которыми выполняется операция в матке. 

Показания

Гистероскопия необходима в тех случаях, когда гинекологический осмотр, а также другие методы диагностики (УЗИ, кольпоскопия) не дают достаточной информации о характере имеющихся патологических изменений в матке.

• Различные виды нарушений менструальной функции: гипер-, гипоменорея, альгоменорея и другие.
• Кровотечения в период менопаузы.
• Боль в области малого таза.
• Бесплодие, вызванное спайками.
• Невынашивание беременности.
• Наблюдение за состоянием матки после операций или консервативного лечения.
• Врожденные аномалии развития: внутриматочная перегородка, эмбриональная киста и другие.
• Гиперплазия эндометрия.
• Рак эндометрия и шейки матки.
• Подслизистые миоматозные узлы.
• Внутриматочные синехии.
• Подозрение на опухолевые процессы.
• Аденомиоз.
• Остатки плацентарной ткани или плодного яйца в полости матки после неполного аборта или родов.
• Инородные тела в полости (внутриматочные контрацептивы, лигатуры).
• Подозрение на перфорацию матки.

Противопоказания

• Острая инфекция в организме независимо от ее локализации.
• Инфекционно-воспалительные процессы в половых органов.
• Наличие во влагалищном мазке на флору признаков воспаления: повышенное количество лейкоцитов и бактерий.
• Обильное кровотечение.
• Тяжелая экстрагенитальная патология: хронические заболевания сердца, печени, почек.
• Распространенный рак шейки матки.
• Болезни, связанные с нарушением свертываемости крови.
• Маточная беременность.

Преимущества метода

Возможность проведения прицельной биопсии под контролем зрения – взятие биологического материала из патологически измененных тканей для гистологического анализа.

Переход от диагностики к лечебным манипуляциям дает возможность удалять доброкачественные образования, полипы, миомы, устранять сращения и спайки в рамках одной процедуры. При этом операции носят органосохраняющий характер, что особенно важно для пациенток репродуктивного возраста.

Гистероскоп снабжен системами фото- и видеосъемки, что позволяет коллегиально оценивать результаты диагностики и оперативных вмешательств, а также осуществлять контроль над состоянием матки в дальнейшем.

Подготовка к гистероскопии

Гистероскопию проводят как в плановом, так и в экстренном порядке.

Плановую гистероскопию выполняют после клинико-лабораторного обследования пациентки, которое включает:

• Клинический, биохимический анализы крови.
• Общий анализ мочи.
• Коагулограмму – анализ на свертываемость крови.
• Установление группы крови и резус-фактора.
• Анализ крови на сифилис, вирусные гепатиты В, С, ВИЧ-инфекцию.
• Мазок на флору из мочеполовых органов женщины.
• УЗИ органов малого таза.
• Флюорографию.
• ЭКГ.
• Консультация терапевта с заключением об отсутствии противопоказаний к проведению гистероскопии.

За 3–4 дня до операции рекомендовано соблюдение диеты с отказом от продуктов, повышающих процессы газообразования в кишечнике.

Вечером накануне процедуры необходимо очистить кишечник или с помощью клизмы, или приемом слабительных средств. Волосы в области лобка и промежности тщательно выбривают.

В период подготовки к гистероскопии исключаются:

• Сексуальные контакты.
• Спринцевание, пользование влагалищными свечами.
• Применение для интимной гигиены щелочных моющих средств.

Процедура выполняется натощак, период воздержания от пищи должен быть не менее 8 часов, от воды – 4 часа.

Процедуры, выполняемые гинекологом с использованием гистероскопа

• Диагностический осмотр полости матки с целью выявления внутриматочных патологий.
• Прицельная биопсия с забором тканей эндометрия, подозрительных на наличие патологии.
• Удаление полипов эндометрия.
• Резекция миомы матки.
• Реканализация (открытие) маточных труб.
• Устранение стеноза цервикального канала.
• Рассечение внутриматочной перегородки.
• Разделение внутриматочных сращений (синехий).
• Аблация эндометрия при массивных менструальных кровотечениях.
• Выскабливание полости матки.

Ход процедуры

Процедуру  проводят в асептических условиях. Пациентка размещается на гинекологическом кресле в стандартном положении. Перед процедурой врач бимануально исследует матку для определения ее расположения и величины.

Для обезболивания диагностической гистероскопии продолжительностью не более 30 минут используют внутривенную анестезию. При оперативных вмешательствах общий наркоз (эндотрахеальный или эпидуральную анестезию) выполняет врач-анестезиолог.

После проведения внутривенного наркоза, наружные половые органы и влагалище пациентки обрабатываются антисептическими растворами. Шейку матки фиксируют зеркалами. Если планируются хирургическое вмешательство, цервикальный канал расширяют.

Гистероскопы последнего поколения (минигистероскопы) позволяют проводить диагностику и даже небольшие операции в пределах матки без расширения цервикального канала.

После ввода в матку газовой или жидкой смеси гистероскоп осторожно вставляют в шеечный канал и под контролем зрения постепенно продвигают вглубь маточной полости. По определенной схеме по ходу часовой стрелки тщательно осматривают стенки матки, область устьев маточных труб, цервикальный канал.

Диагностическая гистероскопии может закончиться лечебными манипуляциями с помощью того же гистероскопа, который имеет специальный канал для введения хирургических инструментов.

При обнаружении очаговой патологии берут прицельную биопсию эндометрия для проведения гистологического исследования для раннего выявления онкологии.

После окончания процедуры гистероскоп, а также введенная жидкость удаляются. Пациентку направляют в палату интенсивной терапии под наблюдение медицинского персонала.

Восстановительный период

После диагностической гистероскопии женщина испытывает неприятные ощущения внизу живота, напоминающие менструальные боли. Возможны незначительные сукровичные выделения. В норме подобные симптомы должны самостоятельно исчезнуть через 2–4 дня.

Если в ходе гистероскопии проводились хирургические манипуляции (удаление полипа, выскабливание), то допустимо сохранение значительных кровянистых выделений и сгустков из влагалища в течение 1–2 недель.

Обильные выделения с примесью гноя и неприятным запахом – признак начавшегося воспалительного процесса в половых органах. Если объем выделений не уменьшается, интенсивность болей нарастает, повышается температура тела следует немедленно обратиться ко врачу.

Рекомендации по режиму в период реабилитации после гистероскопии:

• Воздержание от половых контактов на 2 недели.
• Тщательное соблюдение правил интимной гигиены.
• Отказ от тепловых процедур: запрещается прием ванн, посещение бань, саун.
• Не допускается спринцевание, введение тампонов во влагалище.
• В восстановительный период исключены интенсивные физические нагрузки, в том числе занятия любым видом спорта.

Возможные осложнения

Несмотря на то, что гистероскопия признана малотравматичным вмешательством, а вероятность негативных последствий гораздо ниже, чем при других способах хирургического лечения гинекологических заболеваний, риск развития осложнений все же остается.

По статистике, осложнения от гистероскопии разной степени выраженности наблюдаются в 0,2–2%.

Когда может выполняться гистероскопия?

В зависимости от задач гинеколог назначает гистероскопию в разные периоды менструального цикла.

Плановую процедуру рекомендуется проводить в ранней пролиферативной фазе менструального цикла –на 5–7 день от начала менструации, когда эндометрий тонкий и слабо кровоточит.

Если необходимо оценить состояние слизистой в секреторную фазу цикла процедуру назначают за 3–5 дней до начала следующей менструации.

Для выявления причин бесплодия диагностическую гистероскопию делают во вторую фазу цикла – на 20–24 день.

Для удаления внутриматочных сращений оптимальное время операции – накануне менструации.

При подозрении на гиперплазию эндометрия и полипы – в любой день.

У пациенток в климактерическом периоде, а также в экстренных ситуациях время проведения гистероскопии не имеет значения.

Результаты гистероскопии

Нормальная гистероскопическая картина различна, что зависит от фазы менструального цикла и возраста пациентки.

Эндометрий, покрывающий полость матки изнутри, – функционально активный слой клеток находится под влиянием гормонов, поэтому динамически изменяется на протяжении менструально-овариального цикла.

Менструальный цикл складывается из:

• фазы пролиферации,
• фазы секреции.

Цикл завершается менструацией – кровотечением, во время которого функциональный слой эндометрия отслаивается от стенок матки и удаляется из организма.

Нормальная картина эндометрия в стадии пролиферации

До 7 дня менструального цикла слой эндометрия плоский гладкий бледно-розового цвета с вкраплениями мелких кровоизлияний и оставшихся с прошлого цикла участков слизистой. Устья маточных труб просматриваются хорошо.

Начиная с 9–10 дня цикла, эндометрий начинает утолщаться, становится более сочным, цвет остается бледно-розовым, сосудистый рисунок не виден. На отдельных участках слизистая собирается в продольные и поперечные складки.

У молодых пациенток дно матки выбухает, а в области углов заметны углубления.

Нормальный эндометрий в фазе секреции

Эндометрий рыхлый утолщенныйсо множеством складок. Цвет – с желтоватым оттенком, накануне менструации в местах начавшегося отторжения слизистой появляются темно-красные участки кровоизлияний. Складки имеют полиповидную форму, поэтому иногда их ошибочно принимают за полипы. За счет выраженной складчатости эндометрия плохо различимы устья маточных труб.

Эндометрий во время менструации

Полость матки наполнена обрывками отторгающегося функционального слоя эндометрия темно-багрового цвета. При полноценной менструации матка быстро очищается, на месте отделившейся слизистой проглядываетслой бледно-розового эндометрия с мелкоточечными кровоизлияниями.

Эндометрий у женщин при климаксе

В климактерическом периоде эндометрий матки подвергается атрофическим процессам, на фоне которых возникают внутриматочные синехии. Слизистая истончена, бледная просматриваются устья маточных труб, имеющих округлую или щелевидную форму.

Картина внутриматочной патологии при гистероскопии

Субмукозная миома матки визуализируется как округлое образование бледно-розового цвета с четкими границами, выступающее в полость матки. Слизистая на поверхности миоматозного узла истончена, покрыта мелкими кровоизлияниями.

Внутренний эндометриоз проявляется на стенках матки в виде точек или щелей белого цвета, из которых сочится кровь. При тесном скоплении эндометриозные ходы по внешнему виду напоминают пчелиные соты.

Гиперплазия эндометрия характеризуется неравномерным утолщением слизистой с образованием складок разной формы и величины. Окраска слизистой ярко-розовая. Чтобы уточнить характер патологии эндометрия проводят гистологическое исследование соскоба с измененного участка слизистой.

Аденокарцинома (рак эндометрия) на ранних стадиях развития при гистероскопии выглядит в виде папилломатозных разрастаний серого цвета, с очагами кровоизлияний и некроза.

Полипы эндометрия визуализируются как единичные или множественные наросты неправильной формы (на ножке или плоские) розоватого цвета. Поверхность полипа густо окутана сосудистой сетью.

Остатки плодного яйца обнаруживаются в полости матки после абортов или выкидышей в виде плацентарного полипа багрового цвета, легко кровоточащего при дотрагивании гетероскопом. Костные фрагменты плода выявляются в эндометрии при замершей беременности.

Инородные тела в полости матки – эточаще всего внутриматочные спирали, лигатуры(шовный материал), которые или свободно лежат в полости, или внедрены в миометрий. При длительном нахождении в матке на инородных телах осаждаются фибриновые отложения.

Пузырно-маточные свищи обнаруживают путем введения в мочевой пузырь красящего раствора индигокармина. Появление в матке жидкости синего цвета свидетельствует о наличии свищевого хода между мочевым пузырем и маткой.

Внутриматочная перегородка– фиброзная структура треугольной формы, которая делит полость матки на две половины. Слизистая перегородки отличается от других участков: тонкая, бледная, лишена складок.

Внутриматочные сращения (синехии) при гистероскопии – тяжи из фиброзной ткани различной длины и плотности, значительно уменьшающие объем матки и закрывающие маточные углы.

Какие альтернативы есть у гистероскопии?

Часто на первом этапе обследования гинекологических заболеваний используют такой безопасный неинвазивный метод, как ультразвуковое исследование.

Способы УЗИ при обследовании органов малого таза:

Трансабдоминальное УЗИ выполняет сканирование матки и придатков через переднюю брюшную стенку. Метод позволяет обнаружить заболевания, которые вызывают боли в животе, бесплодие, кровотечение.

Трансвагинальное УЗИ, при котором датчик вводится во влагалище. Изображение получается более четким с отображением мельчайших деталей.

Все эти исследования менее информативны, чем гистероскопия. При УЗИ, например, нельзя взять кусочек эндометрия на гистологическое исследование, которое необходимо для постановки окончательного диагноза.

В качестве альтернативы гистероскопии, если имеются противопоказания к ее применению, используют аспирационную биопсию миометрия. Для ее проведения в шейку матки вводят гибкую трубку, соединенную с аспиратором. Под действием отрицательного давления образуется вакуум и частицы эндометрия попадают в трубку. После этого биоматериал отправляют в лабораторию для гистологического исследования.

Источники:

1. Кулаков В.И.,Адамян Л.В. «Эндоскопия в гинекологии» М. Медицина 2000 г.
2. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. «Эндометриозы». Руководство для врачейИзд.2.; — М.: Медицина; 2006.
3. «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии» Диагностика и лечение под ред. Проф. М.А.Курцера, М, Бином, Лаборатория знаний 2009 г
4. Краснопольский В.А. и соав. «Оперативная гинекология» М Медпресс-информ 2010 г.
5. Пучков К.В., Политова А.К. «Диагностическая и оперативная гистероскопия» Рязань, РязГМУ 2000
6. Хадарцева К.А., Паньшина М.В. «Гистероскопия в оценке состояния эндометрия» Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 2015 г. № 10-5.