Двойня после ЭКО

Содержание:

• Какая связь между многоплодием и ЭКО?
• Виды многоплодия.
• Диагностика многоплодной беременности ЭКО, нормы ХГЧ.
• Осложнения: для матери, для плода.
• Статистика по заболеваемости и смертности.
• Снижение риска двойни при ЭКО.
• Когда переносят один эмбрион при ЭКО?
• Почему женщины хотят двойню?
• Особенности ведения многоплодной беременности.
• Родоразрешение.

Характеристика многоплодной беременности

Многоплодной называется беременность, во время которой одновременно в организме матери развивается два и более плодов.

Причинами ее развития служат:

• Спонтанная овуляция – созревание двух и более яйцеклеток за один менструальный цикл 1%.
• Применение стимуляторов овуляции – 5–13% (в среднем 10%).
• Использование человеческого гонадотропина 30%.
• Один из протоколов ЭКО с переносом эмбрионов – 30%.

Многоплодная беременность, как результат использования современных методов лечения бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) составляет 50–80% от всех случаев многоплодия.

До внедрения ЭКО многоплодие в среднем по популяции встречалось в 0,7–1,4%, то после ЭКО двойней беременеют 20–30% женщин, тройней 5%, а у 0,4% женщин в матке одновременно развиваются четыре зародыша.

Какая связь между многоплодием и ЭКО

На начальных этапах развития технология ЭКО была недостаточно эффективна, поэтому для повышения шансов забеременеть в полость матки имплантировались сразу несколько эмбрионов. Если успешно приживлялись 2–3 пересаженных эмбриона, развивалась многоплодная беременность. Кроме того, под влиянием гормонотерапии, которую используют при ЭКО с целью стимуляции яичников, единственная оплодотворенная клетка вдруг начиналась делиться на несколько геномов с последующим формированием нескольких плодов. Точные причины такого деления до сих пор неясны.

Виды многоплодия

Существует два основных механизма, которые вызывают многоплодную беременность:

Первый. В естественном цикле – это множественная спонтанная овуляция в результате созревания сразу нескольких яйцеклеток в одном менструальном цикле. При ЭКО - подсадка в полость матки одновременно нескольких эмбрионов.

Второй – разделение оплодотворенной яйцеклетки в стадии дробления на 2 и более плодных яйца.

Механизмы действуют как при естественном зачатии, так и в случае ЭКО, когда слияние женских (ооцитов) и мужских половых клеток (сперматозоидов) происходит в лабораторных условиях вне организма матери.

Дальнейшие физиологические процессы в оплодотворенной яйцеклетке, независимо от способа зачатия, протекают одинаково.

1. Дизиготные (разнояйцевые) близнецы – результат оплодотворения двух яйцеклеток двумя разными сперматозоидами. У каждого ребенка формируется отдельная плацента и амниотический мешок. Частота дизиготной двойни достигает 70% всех случаев многоплодной беременности. Двойняшки имеют различный генетический набор, могут быть одно-, или разнополыми, внешне похожи друг на друга, как обычные сестры и братья (не близнецы).
2. Монозиготная (однояйцевая) многоплодная беременность развивается при оплодотворении одним сперматозоидом одной яйцеклетки с последующим ее разделением на две клеточные массы. Дети, рожденные в вышеуказанном случае, однополые, имеют абсолютное внешнее сходство и одинаковый генотип.

В зависимости от того, через какое время от зачатия произошло раздвоение зиготы, возникает один из четырех видов двойни.

К наиболее благоприятным видам многоплодия относятся двуяйцевая и однояйцевая биамниотическая бихориальная двойня.

При монохориальной биамниотической беременности существует вероятность задержки развития эмбрионов.

Особенно опасны монохориальные моноамниотические виды развития, так как риск осложнений очень высок.

Одним из основных условий профилактики и своевременной диагностики проблем при многоплодии является раннее установление типа плацентации.

Диагностика многоплодной беременности

На ранних сроках многоплодную беременность диагностируют по УЗИ, которое позволяет уже на 4–5 неделе гестации обнаружить в полости матки несколько плодных яиц и эмбрионов.

Лабораторным подтверждением многоплодия служит более высокий уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), чем при одноплодной беременности. Концентрация ХГЧ, начиная с момента имплантации эмбрионов, увеличивается в два раза каждые три дня до 11–12 недели. Затем уровень ХГЧ стабилизируется, превышая тем не менее аналогичные показатели при одноплодной беременности в 2 раза.

Таблица норм ХГЧ для двойни:

Клинические признаки многоплодной беременности:

• Слишком быстрый рост матки, не соответствующий сроку.
• Раннее шевеление на 15–16 неделе гестации.
• При наружном акушерском обследовании (пальпация живота), начиная со 2 триместра, обнаруживаются не менее трех крупных частей плода.
• Выслушивание сердцебиения в разных точках живота.
• Избыточная прибавка массы тела беременной при отсутствии признаков гестоза.

Возможные осложнения

Многоплодную беременность относят к группе высокого риска, так как вероятность осложнений как для матери, так и для детей при ней гораздо выше, чем при одноплодной.

Возможные проблемы у матери

Увеличение нагрузки на сердце и почки обусловлено повышением объема крови, циркулирующей в организме. Деятельность сердца затрудняется, так как миокарду приходится перекачивать на 50–60% больше крови, чем до зачатия. У женщины появляются симптомы в виде повышенной утомляемости, одышки, учащенного сердцебиения.

Анемия при многоплодии развивается в 2 раза чаще, чем при одноплодной беременности уже с 1 триместра и сопровождает женщину весь период гестации. Ведущими симптомами являются слабость, сонливость, головокружения, бледность кожи и слизистых, одышка, тахикардия.

Гипертензия возникает в три раза чаще.

Ранние токсикозы сопровождаются характерной симптоматикой: слюнотечение, тошнота, рвота. Течение более тяжелое, чем при вынашивании одного ребенка.

Гестозы наблюдаются у 20-40% женщин с многоплодием, что в 2-3 раза выше, чем при одноплодной беременности. При тяжелых формах: отеки, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

Гестационный диабет – повышение уровня глюкозы в крови может протекать скрыто и диагностироваться только по анализам или проявляться типичными для сахарного диабета симптомами: сильная жажда, повышенный диурез, быстрое нарастание массы тела.

Растущая матка особенно к концу срока сдавливает внутренние органы брюшной полости, что проявляется изжогой, частыми позывами к мочеиспусканию, запорами.

Кровотечения во время беременности и в раннем послеродовом периоде.

Угроза прерывания: истмико-цервикальная недостаточность, спонтанные аборты, преждевременные роды.

Для справки:

Осложнения для плода

• Внутриутробная задержка развития одного или обоих малышей – в 70%.
• Синдром гибели одного плода из двойни наблюдается в 3,7-6,8% от всех двуплодных беременностей.
• Фето-фетальный трансфузионный синдром возникает при образовании анастомозов в сосудистой сети плаценты. При этом происходит отток крови от плода-донора плоду-реципиенту. Уменьшение объема циркулирующей крови у донора вызывает плацентарную недостаточность, что ведет к внутриутробной гибели.
• Врожденные пороки развития 2-10%.
• Соединенные близнецы. Частота 1:900 беременностей двойней.

Статистика по заболеваемости и смертности при многоплодии в зависимости от числа детей

Проведенные исследования показали, что перинатальные потери и заболеваемость возрастают пропорционально числу развивающихся плодов.

• При сроке гестации 35–37 недель гипотрофия встречается у двоен в 40% случаев, у троен – в 50%.
• Процент детского церебрального паралича у двоен увеличивается в 5,5 раз, у троен – почти в 20 раз.
• Вероятность формирования тяжелых врожденных пороков развития у двоен возрастает на 30%, у троен – на 71%.
• Уровень перинатальной смертности (гибель плода или новорожденного, начиная с 22 недели до 7 суток после рождения) у двоен составляет 6,1% у троен превышает 10%.

Основной причиной перинатальной смертности в данном случае служит глубокая недоношенность плодов при рождении.

Снижение риска двойни после ЭКО

В России на законодательном уровне разработаны правила переноса эмбрионов:

• Женщине младше 35 лет запрещено в одном цикле ЭКО имплантировать более двух зародышей.
• Если возраст пациентки превышает 35 лет, а три предыдущие процедуры ЭКО не завершились успехом, допускается перенос 3 эмбрионов.

Когда переносят один эмбрион

В целях снижения риска развития многоплодной беременности при ЭКО был разработан метод селективного переноса в матку только одного эмбриона.

Из всех эмбрионов, полученных в ходе процедуры ЭКО, выбирается один, который имеет наибольшие шансы на успешную имплантацию.

Для пересадки подбирается момент, когда слизистая эндометрия наиболее восприимчива к имплантации. Готовность эндометрия к переносу эмбриона при ЭКО оценивается по данным УЗИ – оптимальная толщина слизистой матки должна составлять 9–11 м и по уровню прогестерона. При недостаточной зрелости производят коррекцию эндометрия введением гормонов.

Исследования показали, что селективный перенос одного зародыша с учетом готовности эндометрия к имплантации дает практически такие же результаты, что и при обычном переносе, зато значительно (более, чем в 4 раза) снижает вероятность многоплодной беременности.

Результаты эффективности селективного и обычного переноса:

• Перенос 1 эмбриона приводил к зачатию в 39%, 2-х и более – в 43%.
• При селективном переносе вероятность многоплодия составляет 0,8%, а при обычной – 33,1%.

Интересно. В мире методика селективного переноса применяется только в 5% ЭКО; в России эта цифра составляет 15–20%, в Финляндии – 50%, в Швейцарии – 70%.

Почему женщины хотят двойню

Многие женщины, долгие годы, страдавшие от бесплодия и почти потерявшие надежду стать мамами, узнав, что беременны двойней после ЭКО, испытывают радость. Но медики не разделяют их оптимизма.

Несмотря на высокий уровень развития современных медицинских технологий, многоплодие до сих пор является угрозой для здоровья матери и детей.

Даже у молодых здоровых женщин многоплодная беременность часто протекает с осложнениями.

А в программу ЭКО вступают пациентки с гинекологическими, соматическими, эндокринными патологиями, и их организм просто неспособен обеспечить полноценное развитие сразу нескольких плодов.

Важно. При многоплодной беременности материнская смертность в 2,5 выше, а перинатальные потери детей в 9–11 раз превышают аналогичные показатели при одноплодной беременности.

При наличии в матке 3 и более эмбрионов по медицинским показаниям и при информированном согласии женщины производится редуцирование – оставление одного, максимум двух эмбрионов.

Желание женщины сохранить все эмбрионы, может обернуться трагедией: смертью одного или всех детей, утратой репродуктивной функции и даже летальным исходом для самой матери.

Особенности ведения многоплодной беременности

Учитывая высокую вероятность осложнений, медицинский контроль над беременными должен быть постоянным, чтобы не пропустить первые признаки патологии.

До 7 месяцев женщина посещает акушера-гинеколога 2 раза в месяц, затем раз в неделю. Во время плановых посещений проводится клинический и акушерский осмотр беременной, взвешивание, измерение артериального давления.

В течение беременности терапевт осматривает женщину 3 раза, консультации узких специалистов: окулиста, отоларинголога, кардиолога, стоматолога – проводятся однократно. При обострении хронических заболеваний беременная лечится у профильных специалистов.

Для своевременного выявления у беременной истмико-цервикальной недостаточности, которая часто служит причиной выкидышей или преждевременных родов, исследуют состояние шейки матки методом трансвагинальной цервикографии.

Лабораторные исследования при многоплодии (если отсутсвует какое-либо осложнение) выполняются по протоколу физиологической беременности.

Сроки скрининга УЗИ: 10-14, 20-22, 30-32 недели.

Ультразвуковая фетометрия в динамике для выявления задержки развития плодов. При диагностике фето-фетального трансфузионного синдрома со срока 24 недели каждые 3-4 недели.

Допплерометрия кровотока в сосудах в системе мать-плацета-плод.

Цветное допплеровское картирование сосудов плаценты при монохориальном типе плацентации.

При задержке внутриутробного развития одного из плодов – еженедельно проводится оценка биофизического профиля, индекса амниотической жидкости, кардиотокографии.

При необходимости назначается ряд дополнительных обследований.

Плановая госпитализация в роддом показана при достижении срока гестации 29—32 недели для сохранения беременности и в 36 недель для решения вопроса о способах родоразрешения.

Родоразрешение

Тактика родоразрешения при многоплодии после ЭКО выбирается с учетом следующих факторов:

• Срок гестации.
• Положение и предлежание плодов в матке.
• Состояние малышей.
• Локализация и количества плацент.
• Состояние матери, наличие экстрагенитальных патологий.

Роды естественном путем при многоплодии сопровождаются большим количеством осложнений: слабостью родовой деятельности, преждевременной отслойкой плаценты, выпадением петель пуповины и другие. Так как эти ситуации угрожают здоровью и даже жизни материи детей, акушеры в качестве метода родоразрешения выбирают операцию кесарево сечение.

Показания к операции кесарево сечения

• Недоношенность до 34 недели
• Моноамниотическая двойня.
• Многоводие.
• Тазовое предлежание или поперечное положение одного из малышей.
• Тройня.
• Сочетание многоплодия с акушерской или тяжелой экстрагенитальной патологией.

При многоплодной беременности, наступившей в результате ЭКО, родоразрешение путем кесарева сечения составляет до 95%. Столь высокий процент абдоминальных операций объясняется тем, что роды предстоят у возрастных первородящих (старше 30 лет), у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, при осложненном течении беременности.

Вас может заинтересовать: